Какой вариант лечения рака почки предложит врач, во многом зависит от стадии заболевания, а также от других факторов. В большинстве случаев даже если выявлен рак 4 стадии, пациенту может быть предложен тот или иной вид оперативного вмешательства. Помимо этого, при раке почки часто используются таргетная терапия и иммунотерапия. Химиотерапия и лучевая терапия применяются редко.
При разработке плана лечения рака почки учитываются: стадия, как функционирует не пораженная почка, распространился ли рак на здоровую почку, гистологический вариант, а также общее состояние здоровья пациента.
Местное и системное воздействие на опухоль
В последние годы арсенал лекарственных средств, используемых при лечении рака почки, существенно пополнился как препаратами таргетной терапии, так и иммунотерапии. Это значительно изменило тактику лечение данного вида рака.
Для упрощения понимания методик лечения рака почки, их можно разделить на две категории:
- Локальные (местные) методы лечения, сюда относят хирургию, криохирургию, радиочастотную абляцию, артериальную эмболизацию и лучевую терапию. Слово «локальный» подразумевает воздействие на область первичного образования опухоли, то есть на рак, который находится в самой почки и на ближайшие структуры, где возможно регионарное метастазирование (местное распространение рака).
- Системное лечение направлено на раковые клетки, который из первичного очага распространились по всему организму (системно). К данному варианту лечения относят таргетную терапию, иммунотерапию, химиотерапию и те методики, которые проходит апробацию в клинических исследованиях.
При лечении рака почки обычно используется комбинация этих методов. Следует еще раз отметить, что за последние несколько лет лечение злокачественных опухолей почки претерпело колоссальных изменений.
Хирургия
Хирургическое лечение рака почки основный способ борьбы с этим раком. Пациенты с начальными стадиями заболевания считаются лучшими кандидатами для выполнения операции, однако рак почки относится к той категории опухолей, при которых хирургическое лечение бывает полезным даже, если имеются отдаленные метастазы (стадия 4).
Варианты хирургического вмешательства
В случае нормального функционирования двух почек, удаление почки с опухолью не отражается в последующем на состоянии здоровья пациента, так как оставшаяся полностью берёт на себя функцию удаленной. Бывают случаи, когда функциональных возможностей не вовлеченной в онкопроцесс почки недостаточно или присутствует врожденная аномалия (подковообразная почка – сращение нижних или верхних полюсов обеих почек между собой), что влияет на выбор варианта хирургического вмешательства. В общем, какая операция в том или ином конкретном случае выполняется, во многом зависит от стадии рака почки.
- Частичная нефрэктомия: другое название операции – резекция почки, она предусматривает удаление части органа с опухолью, показана пациентам с первой стадией заболевания.
- Простая нефрэктомия: орган удаляется полностью, часто выполняется при раке почки I стадии.
- Радикальная нефрэктомия. При данной операции удаляется не только почка, но и надпочечники, близлежащие лимфатические узлы, а также окружающие её структуры (периренальный жир и фасция Герота). Радикальная нефрэктомия показана пациентам с раком почки стадии II и стадии III. (Если рак распространяется на почечную вену или часть нижней полой вены, то они также могут быть удалены, восстановление венозного потока осуществляется с помощью сосудистого протеза).
Как было отмечено ранее, хирургическое лечение рака почки показано даже пациентам с IV стадии. В этой ситуации нефрэктомия рассматривается как паллиативное лечение (направленное на облегчение симптомов болезни, улучшение качества жизни и ее продление). В отличие от радикального лечения, паллиативное не направлено на избавление полностью от онкозаболевания. Помимо нефрэктомии, может быть предложена лучевая терапия или эмболизация (см. Ниже), позволяющие уменьшить объём опухолевой массы. Последующие варианты лечения обсуждаются ниже.
Способы выполнения нефрэктомий (хирургические подходы)
Помимо того, что при раке почки могут выполняться различные варианты операций, различающиеся по объему хирургического вмешательства, существуют различные способы их выполнения.
- Открытая нефрэктомия: это традиционная операция, чтобы получить доступ и удалить почку, выполняется хирургический разрез передней брюшной стенки (срединная лапаротомия).
- Лапароскопическая нефрэктомия. Делается несколько небольших разрезов в передней брюшной стенки, через которые вводятся специальные инструменты, позволяющие удалить почку и окружающие ткани.
- Роботизированная хирургия: данный способ выполнения хирургической операции чем-то похож на лапароскопическую процедуру, но в отличие от последней осуществляется с помощью роботизированной системы.
При выборе хирурга, очень важно, спросить о его опыте, особенно это касается случая, если планируется малоинвазивная процедура. Вполне уместно задать хирургу вопрос – сколько процедур он выполнил? Хирурги, работающие в онкологических центрах, как правило, выполняют чаще эти операции, поэтому результат в этих лечебных учреждениях намного лучше.
Если планируется операция не в условиях специализированной клиники, то не было бы лишним проконсультироваться у специалиста онкологического центра. Во многих из них работают хирурги, специализирующиеся только на операцию по поводу рака почки.
Осложнения
Кровотечение, инфекция, риски анестезии, а также возможность тромбообразования в послеоперационном периоде – осложнения, которые наиболее часто встречаются при операциях на почке. При нормальной функции оставшейся почки, качество жизни пациента практически не страдает. Если сохраненная почка не справляется со своей функцией, то необходим будет гемодиализ (или пересадка почки).
Альтернативные методы локального лечения рака почки
Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения для большинства случаев рака почки, тем не менее операцию не удается выполнить определённой группе пациентов (для очень пожилых или с «букетом» сопутствующих серьезных заболеваний). Для тех, кому противопоказано хирургическое вмешательство, может быть рекомендованы криохирургия (замораживание опухоли) или радиочастотная абляция (ее «сжигание»).
Эмболизация опухоли
Артериальная эмболизация, также относящаяся к методикам местного воздействия на рак, может использоваться с целью уменьшения размеров опухоли почки. В артерию, идущую к почки, водится вещество, блокирующие поступление крови к органу. Таким образом, ткань, которая питается артерией, отрезается от кровотока и отмирает.
Адъювантная терапия
Даже если рак почки полностью удален хирургическим путем, то сохраняется вероятность возникновения рецидива как местного, так и отдаленного. Приведенные ниже методы лечения направлены на предотвращение развития рецидива, а также они используется при появлении метастазов. Основная парадигма их назначения заключается в том, что после любой успешной операции в послеоперационной ране остаются очаги скопления раковых клеток, которые невозможно визуализировать.
Таргетная терапия
Различные препараты таргетной терапии применяется при метастатическом раке почки.
Данный вид лечения предусматривает использование лекарственных средств, «нацеленных» на специфические пути роста и распространения раковых клеток. Сегодня мы живем в эру молекулярной биологии и генетики. Прорыв в понимании генетических изменений и драйверов роста рака стал причиной появления нового направления медикаментозного лечения онкозаболеваний таргетной терапии (англ.target «цель, мишень»). В отличие от химиотерапии (лекарственные средства атакуют любые быстро делящиеся клетки в организме), при таргетной терапии страдают в основном только раковые клетки, что обусловливает низкую частоту встречаемости побочных эффектов и хорошую переносимость препаратов.
Таргетная терапия не убивает раковые клетки напрямую, а «заставляет их голодать». Сама по себе таргетная терапия «не излечивает» от рака, но она способна контролировать рост опухоли на протяжении длительного срока («заставляет перейти» бурно развивающиеся онкопроцесс в хроническое состояние).
Препараты таргетной терапии «работают по-разному».
- Ингибиторы ангиогенеза: препараты подавляют образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез), которые необходимы для роста опухолей. Таким примером является авастин (бевацизумаб).
- Ингибиторы киназы. препараты блокируют рост раковых клеток. Например, ингибиторы mTOR: Афинитор (эверолимус) и Торизел (темсиролимус), а также Нексавар (сорафениб), Сутент (сунитиниб), Вотриент (пазопаниб), Инлита (акситиниб) и Кабометикс (кабозантиниб). Тарцева (эрлотиниб) ингибитор другой киназы, используется при лечении рака почки определенного гистологического варианта.
Побочные эффекты
Ингибиторы киназы отличаются друг от друга по частоте встречаемости побочных эффектов, но, в целом, для этой группы препаратов характерна легкая степень их тяжести. При применении ингибиторов ангиогенеза встречаются высокое артериальное давление, кровотечение, а иногда и перфорация кишечника.
Иммунотерапия
Иммунотерапия, также известная как биологическая терапия, представляет собой использование различных методик стимулирования нашей собственной иммунной системы для борьбы с раком. Чаще всего при лечении рака почки применяются следующие иммунотерапевтические препараты:
- Ингибиторы контрольных точек: такие как Опдиво (ниволумаб), Yervoy (ипилимумаб) и Тецентрик (Tecentriq, атезолизумаб), по сути, снимают блокирующие механизмы с иммунной системы, позволяя ей эффективно бороться с раком.
- Цитокины: например, интерферон и интерлейкин-2 являются неспецифическими иммунотерапевтическими препаратами, они стимулируют иммунную систему при борьбе с любым чужеродным захватчиком, включая раковые клетки.
Иногда иммунотерапия может иметь впечатляющий эффект даже при очень запущенных формах рака.
Побочные эффекты
Наиболее часто встречаются подъем температуры тела, кожные реакции, кашель, высокий уровень калия и низкий натрия, а также состояния, которые заканчиваются на «итис», такие как пневмонит (воспаление легких) и гепатит (воспаление печень).
Химиотерапия
Химиотерапия малоэффективна при раке почки, поэтому применяется редко.
Цитостатики, препараты, используемые при химиотерапии, повреждают раковую клетку, когда она делится, по сути, их воздействие приводят к ее гибели. Поскольку химиотерапевтические препараты убивают все быстро делящиеся клетки в организме (не только раковые клетки), их применение сопровождается появлением множества побочных действий. Например, повреждение клеток волосяного фолликула приводит к выпадению волос, клеток костного мозга, сопровождается снижением содержания в крови лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, а если разрушаются клетки пищеварительного тракта, то это часто манифестирует появлением тошноты и рвоты у пациента.
При раке почки могут использоваться цитостатики, тем не менее для этого рака применение химиотерапии не так эффективно, как, например, при раке молочной железы.
Радиационная терапия
В зависимости от размещения источника радиационного излучения лучевая терапия делится на дистанционную и контактную. В первом случае, источник находится на некотором удалении от пациента, во втором, он соприкасается с ней или его размещают непосредственно внутри опухоли. Другое название контактной лучевой терапии – брахитерапия. В онкология облучение в основном используют как вспомогательный инструмент, позволяющий уничтожит оставшиеся после операции раковые клетки, а также в качестве паллиативного метода (для облегчения симптомов запущенного рака).
Стереотаксическая лучевая терапия – особый вариант внешнего обучения, в последнее время всё чаще используются при лечении ограниченного (небольшое количество очагов) метастазирование рака почки в головной и спинной мозг. Эта методика позволяет подвести к опухоли высокую дозу радиации без значимого повреждения окружающих здоровых тканей. Стереотаксическая лучевая терапия может продлить жизнь определенной категории пациентов с метастатическим поражением головного мозга при раке почки.
Такой подход к лечению ограниченного метастазирования, в медицине используется термин «олигометастазов», является относительно новым, но он уже доказал свою эффективность при некоторых видах рака.
Клинические исследования
В настоящее время проводится множество клинических испытаний, направленных на поиск лучших способов лечения рака. В этих научных исследованиях проходит апробацию различные комбинации вышеуказанных методов лечения, а также новые, которые еще не признанные стандартными.
Все пациенты, у которых впервые диагностировали рак почки, могут участвовать в клинических исследованиях. Многие люди боятся участвовать в исследованиях, но им было бы полезно знать, что все методы лечения рака почки, применяемые в настоящее время, когда-то изучались в ходе клинических исследований. Многие лекарства от метастатического рака почки, широко используемые сегодня, совсем недавно были доступны только пациентам, которые участвовали в клинических исследованиях.
В настоящее время во многих исследованиях изучаются препараты, которые «специально нацелены» на клетки рака почки и, следовательно, имеют гораздо более высокую вероятность быть эффективными, чем ранее проходившие оценку.
Комплементарная медицина
Методы альтернативного лечения не могут избавить пациента от рака, тем не менее некоторые из них могут облегчить симптомы заболевания. Медитация, массаж и иглоукалывание теперь доступны во многих онкологических центрах.
Очень важно, обсудить с врачом возможность использования тех или иных пищевых добавок и витаминов, некоторые них могут помешать лечению рака. Действие химиотерапии и лучевой терапия направлено на повреждение раковых клеток. Следовательно, такие препараты, как антиоксидантные средства, могут «помешать их работе», так как они способны «защитить» раковые клетки от такого лечения.