Плоскоклеточный рак головы и шеи занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний. На его долю приходится примерно 1-2% всех случаев смерти от онкозаболеваний. Лечение пациентов с метастатическим или рецидивирующим раком этой локализация — одна из основных проблем, так как выживаемость при них, как правило, очень низкая.
Иммунотерапия пытается «омолодить» иммунную систему пациента, заставить ее бороться с опухолями. Мобилизация иммунной системы против рака — простая концепция, но сложна в исполнении.
Хорошей новостью является то, что за последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании механизмов развития рака шеи и головы, что позволило врачам применять иммунотерапию при лечении опухолей этой локализации.
Плоскоклеточный рак головы и шеи
Прежде чем разобраться, как работает иммунотерапия, хорошо было бы понять, что означает словосочетание «плоскоклеточный рак головы и шеи».
Что такое клетка плоского эпителия?
Клетка плоского эпителия — это тонкая, плоская клетка (другими словами — «сплющенная»), является субстратом, из которого развивается плоскоклеточный рак. Выстроившись в ряд, примыкают друг другу, эти клетки образуют шиповатый слой эпидермиса кожи, а также участвуют в формировании ткани слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных путей.
Ниже причисленный примеры, где может развиться плоскоклеточный рак:
- Голова и шея.
- Кожа.
- Шейка матки.
- Влагалище.
- Легкое.
- Конечный участок прямой кишки с анальным отверстием.
Что означает «злокачественный»?
Злокачественные новообразования головы и шеи (в отличие от доброкачественных опухолей этой локализации) характеризуются тем, что содержат раковые клетки, которые постоянно делятся, при этом у них появляется способность проникать в здоровые ткани, где они образуют очаги бесконтрольного клеточного роста.
Иммунотерапия и другие методы лечение рака, такие как химиотерапия, лучевая терапия, направлены на эрадикацию (уничтожение) появившихся злокачественных клеток.
Где локализуется плоскоклеточный рак шеи и головы?
По-видимому, у многих термин «плоскоклеточный рак головы и шеи» вызывает недоумение, — неужели он может поражать такую большую площадь поверхности тела. Спешу успокоить, такой диагноз врачи не ставят, под этим термином подразумевается группа злокачественных опухолей, следующих локализаций:
- Губа.
- Ротовая полость.
- Ротоглотка (задняя часть рта и часть глотки, между уровнями твердого неба и верхнего края надгортанника).
- Гортаноглотка (нижняя часть глотки, от уровня верхнего края надгортанника до начала пищевода).
- Носоглотка (верхняя часть глотки, находящаяся на уровне носовой полости).
- Гортань (дыхательная трубка и голосовой аппарат, сверху является продолжением глотки, снизу соединяется с трахеей).
Какова причина возникновения плоскоклеточного рака головы и шеи?
Совсем недавно возникновение злокачественных опухолей головы и шеи связывали со злоупотреблением табака и алкоголя. В последние десятилетие появились данные, указывающие на то, что развитие рака головы и шеи обусловлено присутствием в организме определенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Например, во многих исследованиях было доказано, что штамм ВПЧ-16, который вызывает рак шейки матки и анальный рак у мужчин и женщин, является одной из причин появления рака ротоглотки.
ВПЧ-инфекция чрезвычайно распространена среди населения, тем не менее только у небольшого процента людей развивается рак. Связано это с тем, что у подавляющего большинства людей, их иммунная система справляется с инфекцией, способна «без посторонней помощи» избавить организм от вируса.
После подтверждения связи между вирусом папилломы человека и злокачественными опухолями была обнаружена интересная закономерность. Было установлено, что за последние десятилетие заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи, связанных с ВПЧ-инфекцией, выросла. С другой стороны, частота случаев рака этой локализации, связанных с употреблением табака и алкоголя, неуклонно снижалась. С чем это связано? Эксперты подозревают, что такая тенденция обусловлена изменениями в сексуальном поведении социума, в частности, это связывают с тем, что оральный секс стал более распространенным.
Существует повышенный интерес к проблематике лечения ВПЧ-положительного рака головы и шеи, так как его биология отличается от ВПЧ-отрицательных опухолей. Особое внимание уделяется стратегиям иммунотерапии рака, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией.
Вирус папилломы человека (или папилломавирус, или ВПЧ-инфекция) относится к группе вирусов, передающихся половым путем, часто заражение возникает во время незащищенного полового контакта. С этим вирусом (в основном со штаммом ВПЧ 16) ассоциирован орофарингеальный рак. Находясь продолжительное время в клетках миндалин, вирус экспрессирует онкогены, которые запускают механизмы злокачественной трансформации клеток. Пациенты с ВПЧ-положительным орофарингеальным раком — это, как правило, мужчины среднего возраста и некурящие. Данный вид рака встречается и среди женщин.
Что такое «контрольные точки» иммунной системы?
Под иммунными контрольными точками подразумевают белки, которые находятся на поверхности клеток иммунной системы (на так называемых Т-клетках). Т-клетки можно сравнить с полицейскими, они ищут проблемы (рак или инфекцию) в организме. Когда Т-клетка встречает другую клетку, она проверяет ее белки, расположенные на поверхности. По этим белкам Т-клетка определяет, является ли она «нормальной» или «ненормальной». Если это второй вариант, то Т-клетка атакует ее.
Но как обезопасить здоровые клетки во время этой атаки? Именно для этого нужны белки контрольных точек. Располагаясь на поверхности Т-клеток, они вступают в игру и обеспечивают сохранность здоровых клеток.
Чтобы обмануть иммунную систему человека, избежать атаки со стороны Т-клеток, рак синтезирует эти контрольные белки (точнее, их имитацию). Например, раковые клетки, чтобы их не распознала иммунная система, могут экспрессировать на своей поверхности контрольный белок PD-1.
Ученые нашли способ блокировать PD-1, находящийся на раковых клетках. Иммунотерапия при раке предусматривает использование препаратов, которые блокируют PD-1, их называют ингибиторами контрольной точки иммунной системы.
Какие препараты иммунотерапии доступны на сегодняшний день?
В клинической практике с 2016 года для лечения метастатического или рецидивирующего плоскоклеточного рака головы и шеи используются два ингибитора контрольной точки иммунной системы. Под термином «метастатический» подразумевается распространение рака головы и шеи на другие органы и ткани. Понятие «рецидивирующий» означает то, что, несмотря на проводимую химиотерапию на основе препаратов платины, рак продолжает прогрессировать.
Китруда® (Pembrolizumab) и Опдиво® (nivolumabum) — два иммунотерапевтических препарата, официально одобрены к использованию при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи.
Китруда® (Pembrolizumab)
Проведенные ранние исследования подтвердили эффективность пембролизумаба при лечении онкопатологии и его допустимую переносимость.
Китруда® (пембролизумаб)
В одном из клинических исследований II фазы 171 человек с прогрессирующим раком головы и шеи после прохождения химиотерапии и цетуксимаба (терапия моноклональным антителом) получали пембролизумаба каждые три недели. Частота общего ответа составила 16%, а эффект от проведенного лечения длился в течение 8 месяцев. Частота общего ответа — процент пациентов, у которых размеры опухоли уменьшились или она исчезла полностью в результате проведённой иммунотерапии.
Что касается безопасности применения препарата, то у 64% участников клинического исследования наблюдались побочные реакции той или иной степени тяжести, только у 15% они были третьей или четвертой степени (труднопереносимые или угрожающее жизни).
Чаще всего встречались следующие побочные эффекты:
- Чувство повышенной усталости.
- Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы).
- Тошнота.
- Повышение уровней ферментов печени.
- Диарея.
Единственными побочными эффектами, обусловленные активацией иммунной системы, были гипотиреоз, гипертиреоз и пневмонит.
Активация иммунной системы при иммунотерапии считается одно из серьезных проблем, поскольку существует опасение, что при ее применении будут разрушаться не только злокачественная опухоль, но и здоровые ткани. В случае пневмонита, иммунная система начинает разрушать легочную ткань, что приводит к проблема с дыханием.
На сегодняшний день продолжается 3 фаза клинического исследования пембролизумаба. В ходе исследования сравнивается существующее стандартное лечение с терапией пембролизумабом. Задача этой фазы — подтвердить или опровергнуть его преимущество над стандартным лечением.
Опдиво® (nivolumab)
В III фазе клинических исследований более 350 человек с рецидивирующим / метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи, у которых заболевание прогрессировало в течение шести месяцев после химиотерапии (использовались препараты платины), были рандомизированы на на 2 группы: одни получали ниволумаб каждые две недели (в виде инфузии), а другие стандартную терапию (метотрексат, доцетаксел или цетуксимаб).
Опдиво®(ниволумаб)
Результаты показали, что общая выживаемость в группе пациентов, получавших ниволумаб, по сравнению со стандартной была значительно выше (медианная выживаемость составила 7,5 против 5,1 месяца соответственно). Кроме того, однолетняя выживаемость составила 36% в группе ниволумаба против 16,6% в группе стандартной терапии. То есть однолетняя выживаемость более чем удвоилась.
Что касается профиля безопасности, побочные эффекты 3 или 4 степени имели место в 13% случаях в группе ниволумаба против 35% группы стандартной терапии. Наиболее часто встречались:
- Повышенная усталость.
- Тошнота.
- Кожные высыпания.
- Снижение аппетита.
- Зуд кожи.
Побочные эффекты, связанные со щитовидной железой, чаще наблюдались в группе ниволумаба (у 7,6% развивался гипотиреоз в сравнении с 0,9% в группе стандартной терапии).
Пневмонит возникал у 2,1% людей, получающих ниволумаб, два пациента умерли (один от пневмонита, а другой от высокого содержания кальция в крови). Один человек в группе стандартной терапии умер от легочной инфекции, что было связано с лечением.
Интересно, что анкета оценки качества жизни не обнаружила существенного его снижения при лечении ниволумабом. В свою очередь, при стандартной химиотерапии отмечалось значительное ее снижение.
Лечение рака головы и шеи — сложная задача и трудный процесс. Много факторов влияет на выбор варианта лечения конкретной опухоли, при этом, учитывается предыдущая терапия, общее состояние пациента и предполагаемая токсичность препарата.
Получая больше знаний о своем заболевании, вы становитесь адвокатом своего собственного здоровья.